Réduction mammaire et assurance-maladie

Medicare offre des avantages pour la chirurgie de réduction mammaire, également connue sous le nom de mammoplastie de réduction, lorsqu'il est médicalement nécessaire de traiter la macromastie ou l'hypertrophie mammaire entraînant des effets néfastes sur la santé. Les femmes atteintes de cette maladie souffrent généralement de douleurs au dos et au cou, de maux de tête et de problèmes de peau. Deux conditions de base s'appliquent aux prestations de Medicare: la condition doit être présente depuis au moins six mois et une intervention médicale non chirurgicale n'a pas permis de soulager les symptômes. Si la chirurgie de réduction mammaire est considérée comme étant de nature esthétique, Medicare refusera toute demande de prestations..

Un médecin écrit sur son bloc-notes. (Image: psphotograph / iStock / Getty Images)

Règles de Medicare pour les mammoplasties

Bien que Medicare couvre les chirurgies de réduction mammaire si cela est médicalement nécessaire, Medicare ne donnera aucune autorisation préalable pour la chirurgie. Pour pouvoir prétendre à des prestations, il faut que l'opération ait déjà été effectuée. Cependant, Medicare a publié des indications sur le moment où de telles demandes seront acceptées et les conditions qui entraîneront un refus. Les instructions se trouvent dans des documents appelés Détermination de la couverture locale, ou LCD, qui sont publiés pour diverses procédures médicales. Les LCD les plus récents concernant la mammoplastie sont appelés "LCD pour mammoplastie, réduction" et "LCD pour chirurgie plastique". Des copies de tous les écrans LCD Medicare sont disponibles sur le site Web du gouvernement Centers for Medicare & Medicaid Services, ou CMS..

Nécessité médicale

Dans l’afficheur à cristaux liquides Medicare pour la mammoplastie, plusieurs conditions sont utilisées pour indiquer quand une intervention chirurgicale est considérée comme raisonnable et nécessaire. La première condition concerne les douleurs dorsales persistantes imputables à la macromastie qui ne peuvent pas être soulagées par l'utilisation d'analgésiques conservateurs, de vêtements de soutien ou d'une thérapie physique. Cela inclut également toute restriction significative de l'activité physique. La deuxième condition concerne les problèmes de peau, tels que les infections sous-seins qui ne peuvent pas être soulagées. La troisième condition concerne l'irritation de la peau par le rainurage de l'épaule due à un vêtement de soutien. Si ces conditions persistent pendant plus de six mois et ne peuvent pas être soulagées par des moyens non chirurgicaux, Medicare peut alors offrir des avantages pour la chirurgie de réduction mammaire afin de soulager les symptômes..

Effet des interventions non chirurgicales

Afin de garantir l'acceptation d'une demande de remboursement de Medicare pour une réduction mammaire, il doit être prouvé que toute autre intervention non chirurgicale est inefficace pour soulager les symptômes causés par la macromastie. Le premier domaine à traiter à cet égard est de savoir si la macromastie est causée par un processus endocrinien ou métabolique actif qui peut être traité avec des médicaments. Les autres domaines à traiter sont l'utilisation de vêtements pour soulager les symptômes, la mise en place d'une thérapie physique et, dans le cas de problèmes de peau, l'utilisation de remèdes dermatologiques habituels..

Documentation Medicare

Si vous avez suivi les directives de Medicare afin de soulager les symptômes de la macromastie - sans effet - et que vous avez subi une chirurgie de réduction mammaire, la prochaine étape pour obtenir l'approbation des prestations de Medicare consiste à soumettre une demande de remboursement. L’écran LCD Medicare fournit une liste des pièces justificatives et des informations nécessaires pour recevoir l’approbation de la demande, y compris le type d’information devant figurer dans les enregistrements. Bien que votre médecin connaisse bien ces directives, il est important de noter que l’écran LCD de Medicare spécifie que les enregistrements indiquent toutes les interventions non chirurgicales et les thérapies utilisées pour soulager vos symptômes. Il est clair que Medicare n'approuvera une demande de prestations pour une chirurgie de réduction mammaire que si tous les efforts ont été déployés pour éviter une chirurgie..

Medicare et votre docteur

Si vous envisagez de solliciter une intervention médicale pouvant inclure une réduction mammaire et souhaitez soumettre une demande de remboursement à Medicare, vous devez vérifier auprès de votre médecin si elle acceptera ou non votre candidature. Certains médecins n'offrent pas d'opération de réduction mammaire aux patientes de Medicare en raison de ses règles et du processus de traitement des demandes qui en résulte.